1. Meta
  2. Bitte machen Sie folgende Angaben über sich.
  3. Bitte geben Sie die Personalien Ihres/des Kindes an.
  4. Bitte geben Sie die Personalien der Eltern an.
  5. Bitte benennen Sie den Grund der Anmeldung.
  6. Kurz-Screening potenzielle Belastungsfaktoren bei Familien mit Kindern 0-4
  7. Bitte geben Sie folgende Angaben an
  8. Hier können Sie bei Bedarf Dokumente hochladen
  9. Bitte überprüfen Sie Ihre Meldung auf Vollständigkeit.

Meta

Bitte machen Sie folgende Angaben über sich.

Sind Sie Eltern des Kindes oder eine Fachperson?

Bitte geben Sie die Personalien Ihres/des Kindes an.

Kind

Bitte füllen Sie den Namen eines Elternteils aus.

Bitte geben Sie die Personalien der Eltern an.

Elternteil 1

Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer inkl. Ländervorwahl (z.B. +41) an.

Elternteil 2

Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer inkl. Ländervorwahl (z.B. +41) an.

Bitte benennen Sie den Grund der Anmeldung.

Machen Sie sich über die Entwicklung Ihres/des Kindes Sorgen?

Beschreibung der Sorgen um die Entwicklung Ihres Kindes

Ist Ihre/die Familie belastet (zum Beispiel Schwierigkeiten in der Familie, Erziehung, Wohnung, Beziehung, Arbeit oder Finanzen)?

Beschreibung der familiären Belastung

Kurz-Screening potenzielle Belastungsfaktoren bei Familien mit Kindern 0-4

Geburtsrisiken vorhanden?

Beschreibung der Geburtsrisiken

Frühgeburt, Probleme vor, nach, während der Geburt, Geburtsgewicht < 2500g

Sind Regulationsstörungen vorhanden?

Beschreibung der Regulationsstörungen

Stillen, Schlafen, anhaltendes Weinen, etc.

Persönliche Belastung der Eltern

Welche Belastungsfaktoren liegen vor:

Familiäre Belastung

Welche Belastungsfaktoren liegen vor:

Soziale Belastung

Welche Belastungsfaktoren liegen vor:

Materielle Belastung

Welche Belastungsfaktoren liegen vor:

Schutzfaktoren

Vorhandene Schutzfaktoren

Beschreibung

Belastungsfaktoren

Nach Klein (2002), Checkliste “Pro Kind” (2009) und Heidelberger Belastungsskala (Cierpka, 2009).
Zur Verfügung gestellt durch Prof. Dr. Andrea Lanfranchi, ZEPPELIN 0-3

Bitte geben Sie folgende Angaben an

Welche Fachperson meldet an

Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer inkl. Ländervorwahl (z.B. +41) an.

Orientierung und Einverständnis der Eltern/Sorgeberechtigten

Hier können Sie bei Bedarf Dokumente hochladen

Hinweis

Beispiel für Dokumente: Arztbericht.

Im Maximum können nur 18 MB via Formular versendet werden.

Zugelassene Dateiformate sind Word, JPG, TIFF, ZIP und PDFs.

Ziehen Sie Ihre Dateien in diesen Bereich
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Bitte überprüfen Sie Ihre Meldung auf Vollständigkeit.

Gehen Sie bei Bedarf zurück, um Ihre Eingaben zu korrigieren. Mit dem Senden des Formulars werden Ihre Daten elektronisch übermittelt. Sie erhalten danach die Möglichkeit, Ihre Daten als PDF-Dokument zu speichern oder auszudrucken.

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